DWI-FLAIR不匹配指导醒后缺血性脑卒中静脉溶栓疗效及安全性评价

费容，文治成，贺传沙，盘毓敏; FEI Rong; WEN Zhi-Cheng; HE Chuan-Sha; PAN Yu-Min

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DWI-FLAIR不匹配指导醒后缺血性脑卒中静脉溶栓疗效及安全性评价 PDF

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费容
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文治成
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贺传沙
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盘毓敏

重庆市长寿区人民医院神经内科，重庆 401220

中图分类号： R743.33

最近更新：2021-09-27

DOI：10.16636/j.cnki.jinn.1673-2642.2021.04.004

摘要

目的

探究扩散加权成像－液体衰减反转恢复序列(DWI-FLAIR)不匹配指导醒后缺血性脑卒中(WUIS)静脉溶栓疗效及安全性。

方法

收集2017年1月至2020年10月在该院行静脉溶栓治疗DWI-FLAIR不匹配的82例WUIS患者临床资料（WUIS组），同时收集78例发病4.5 h内行静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中(AIS)患者临床资料（AIS组）。记录两组基线资料、临床疗效及安全性。在治疗后90 d采用改良Rankin量表(mRS)评估两组预后情况。采用多因素Logistics回归分析评估影响WUIS患者不良预后的危险因素。

结果

两组性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组溶栓后24 h临床疗效及溶栓后7 d颅内出血发生率、溶栓后90 d预后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。经多因素Logistics回归分析，发现高血压、糖尿病、高脂血症及后循环梗死均为影响WUIS患者不良预后的危险因素(P<0.05)。

结论

DWI⁃FLAIR不匹配指导WUIS静脉溶栓治疗安全且有效，患者预后与病史及梗死部位相关，临床应对高危患者加强管理。

关键词

缺血性脑卒中; 醒后缺血性脑卒中; 静脉溶栓; 扩散加权成像; 液体衰减反转恢复序列; 时间窗

醒后缺血性脑卒中（wake-up ischemic stroke， WUIS）是一种睡前无症状，但醒后出现新发神经功能缺损症状的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke， AIS）。外国报道称^［

1］，WUIS占所有AIS的25%，但我国对WUIS相关报道不多。目前，AIS静脉溶栓时间窗为4.5 h，而WUIS患者发病时间难以明确，以患者最后看上去正常的时间计算发病时间也远超过4.5 h，使WUIS常被排除在静脉溶栓治疗外^{［参考文献 2

百度学术}2］。近年研究发现^{［参考文献 3

百度学术}3］，磁共振扩散加权成像－液体衰减反转恢复序列（diffusion-weighted imaging and fluid-attenuated inversion recovery， DWI-FLAIR）不匹配这一特征识别发病4.5 h内的AIS，其特异度高达78%。Elfil等^{［参考文献 4

百度学术}4］也提出，可将DWI-FLAIR不匹配作为指导WUIS静脉溶栓的指征，改善WUIS治疗现状。基于此，本研究就DWI-FLAIR不匹配的WUIS患者及发病4.5 h内的AIS患者静脉溶栓疗效及安全性展开分析，以评估DWI-FLAIR不匹配对WUIS静脉溶栓的指导意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月至2020年10月在我院行DWI-FLAIR不匹配静脉溶栓治疗的82例WUIS患者（WUIS组）临床资料，并收集78例发病4.5 h内行静脉溶栓治疗的AIS患者（AIS组）临床资料。

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》^［

5］中缺血性脑卒中诊断标准；②WUIS患者不能明确症状出现的具体时间；③AIS患者发病时间明确，且≤4.5 h。

排除标准：①伴大动脉闭塞且需行动脉取栓治疗；②伴动脉瘤、动静脉畸形；③近3个月内有卒中或心肌梗死史、外科大手术史；④既往脑出血史；⑤发病前48 h使用抗凝血药物治疗。

本研究获得患者及其家属的知情同意，且经医院医学伦理委员会批准通过（伦理批准号：CSRY20160218）。

1.2 研究方法

WUIS患者入院后采用1.5 T MRI扫描仪（荷兰飞利浦）检查。轴位FLAIR序列为TR 8502 ms，TE 140 ms，矩阵256×192，视野240 mm×240 mm；轴位DWI序列为TR 6200 ms，TE 126 ms，矩阵96×128，视野240 mm×240 mm，b=1 000 s/mm²；层厚5.0 mm，层间距1.5 mm，以同部位DWI高信号而FLAIR不伴高信号为DWI-FLAIR不匹配^［

6］。

WUIS及AIS患者均行阿替普酶静脉溶栓治疗：阿替普酶（批准文号：S20160055，规格：50 mg，生产企业：德国Boehringer Ingelheim PharmaGmb H&Co.KG）0.9 mg/kg，静脉注射，总剂量≤90 mg，10%剂量在1 min内静脉推注完毕，剩余90%剂量在60 min静脉滴注完毕。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

在入院时及溶栓24 h后，采用美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）^［

7］评估临床症状，以溶栓24 h后NIHSS评分降低≥4分或降低至0分为有效，其他为无效。

1.3.2 安全性

以是否出现症状性颅内出血及死亡判断安全性，参考欧洲协作急性卒中研究Ⅱ（European Cooperative Acute Stroke StudyⅡ， ECASSⅡ）标准^［

8］，溶栓后72 h内，影像学检查显示颅内出血导致临床症状恶化，并统计溶栓7 d内死亡率。

1.3.3 预后

溶栓后90 d，采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale， mRS）^［

9］评估，0~2分为预后良好，3~6分为预后不良。

1.4 统计学方法

数据分析用SPSS 21.0软件处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和百分比［n（%）］表示，组间比较采用χ²检验；等级资料使用Wilcoxon秩和检验；危险因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史、梗死部位及入院NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

指标	WUIS组 (n=82)	AIS组 (n=79)	t/χ²值	P值
性别			0.007	0.931
男[n(%)]	42(51.22)	41(51.90)
女[n(%)]	40(48.78)	38(48.10)
年龄			1.411	0.235
≤65岁[n(%)]	21(25.61)	27(30.68)
>65岁[n(%)]	61(74.39)	61(69.32)
高血压			0.113	0.736
有[n(%)]	55(67.07)	51(64.56)
无[n(%)]	27(32.93)	28(35.44)
糖尿病			0.690	0.406
有[n(%)]	20(24.39)	15(18.99)
无[n(%)]	62(75.61)	64(81.01)
高脂血症			0.350	0.554
有[n(%)]	45(54.88)	47(59.49)
无[n(%)]	37(45.12)	32(40.51)
吸烟史			0.019	0.891
有[n(%)]	32(39.02)	30(37.97)
无[n(%)]	50(60.98)	49(62.03)
饮酒史			0.111	0.739
有[n(%)]	26(31.71)	27(34.18)
无[n(%)]	56(68.29)	52(65.82)
梗死部位			0.286	0.593
前循环[n(%)]	36(43.90)	38(48.10)
后循环[n(%)]	46(56.10)	41(51.90)
入院NIHSS评分/分；(±s)	14.96±3.25	14.28±3.14	1.349	0.179

2.2 两组临床疗效比较

溶栓24 h后，WUIS组NIHSS评分降低（5.85±1.56）分，AIS组降低（6.12±1.69）分，两组比较差异无统计学意义（t=1.054，P=0.294）。WUIS组治疗有效45例（54.88%），AIS组治疗有效47例（59.49%），两组临床疗效比较差异无统计学意义（Z=0.588， P=0.557）。

2.3 两组安全性比较

两组溶栓7 d内均未出现死亡病例。溶栓后72 h，WUIS组出现2例颅内出血，AIS组出现1例颅内出血，两组颅内出血发生率比较，差异无统计学意义（χ²=0.001， P=0.974）。

2.4 两组预后比较

溶栓后90 d，WUIS组mRS评分（2.15±0.45）分，AIS组mRS评分（2.04±0.42）分，两组预后比较差异无统计学意义（t=1.602， P=0.111）。WUIS组预后良好56例（68.29%），AIS组预后良好62例（78.48%），两组预后比较差异无统计学意义（Z=1.454， P=0.146）。

2.5 影响WUIS患者预后的单因素分析

由于本研究纳入样本量有限，为保证Logistics回归分析的有效性，仅选取与WUIS预后相关性较大的因素（经查阅国内外文献选出6个主要因素）。WUIS预后良好与预后不良患者之间高血压、糖尿病、高脂血症患病情况及梗死部位比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 影响WUIS患者预后的单因素分析　n(%)

指标	预后良好 (n=56)	预后不良 (n=26)	χ²值	P值
高血压			10.977	0.001
有	31(55.36)	24(92.31)
无	25(44.64)	2(7.69)
糖尿病			9.778	0.002
有	8(14.29)	12(46.15)
无	48(85.71)	14(53.85)
高脂血症			10.307	0.001
有	24(42.86)	21(80.77)
无	32(57.14)	5(19.23)
吸烟史			3.515	0.061
有	18(32.14)	14(53.85)
无	38(67.86)	12(46.15)
饮酒史			3.669	0.055
有	14(25.00)	12(46.15)
无	42(75.00)	14(53.85)
梗死部位			8.535	0.003
前循环	29(53.70)	5(19.23)
后循环	25(46.30)	21(80.77)

2.6 影响WUIS患者不良预后的多因素分析

以预后不良作为因变量，高血压、糖尿病、高脂血症患病情况及梗死部位作为自变量并赋值（高血压=1，无高血压=0；有糖尿病=1，无糖尿病=0；有高脂血症=1，无高脂血症=0；后循环梗死=1，前循环梗死=0）。经多因素Logistics回归分析显示，高血压、糖尿病、高脂血症及后循环梗死均为影响WUIS患者不良预后的危险因素（P<0.05）。见表3。

表3 影响WUIS患者不良预后的多因素分析

因素	b	S_b	Waldχ²	P	$\hat{O R}$	95%CI
高血压	0.931	0.279	11.135	0.001	2.537	1.396~4.610
糖尿病	0.905	0.294	9.476	0.002	2.472	1.294~4.722
高脂血症	0.922	0.288	10.249	0.001	2.514	1.350~4.683
后循环梗死	0.715	0.296	5.835	0.016	2.044	1.158~4.369

3 讨论

研究发现^［

10］，AIS的发生发展过程为细胞毒性水肿、血管源性脑水肿、血脑屏障破坏等一系列变化，而磁共振影像学指标则能观察这一动态演变过程。AIS细胞毒性水肿期DWI呈高信号，随着细胞逐渐液化坏死，发展至血管源性脑水肿期，T2WI呈高信号，FLAIR还能在T2WI基础上抑制脑脊液部分容积效应，使成像更为清晰^{［参考文献 11

百度学术}11］。因此，DWI-FLAIR不匹配在辅助临床评估WUIS、不明发病时间卒中患者时间窗中发挥重要作用^{［参考文献 12

百度学术}12］。本研究以DWI-FLAIR不匹配作为WUIS静脉溶栓指征，发现WUIS与发病时间明确在4.5 h内的AIS患者溶栓疗效相当。说明，以DWI-FLAIR不匹配为指导，WUIS患者获得了与时间窗内的AIS患者相近的临床疗效，DWI-FLAIR不匹配对指导WUIS溶栓治疗有利。

另外，两组安全性分析显示，两组均未出现死亡病例，WUIS组与AIS组颅内出血发生率比较，差异亦无统计学意义，提示DWI-FLAIR不匹配的WUIS患者行溶栓治疗安全性良好。且两组预后比较，差异无统计学意义，表明在DWI-FLAIR不匹配的指导下，及时行溶栓治疗，WUIS患者也能获得与发病早期行溶栓治疗的AIS患者相近的预后状况。因此，对于WUIS的诊疗，临床应积极完善DWI、FLAIR等相关影像学检查，评估脑组织客观病理变化，选择合适的治疗方案。

然而，DWI-FLAIR不匹配的WUIS患者静脉溶栓治疗后，仍有31.71患者出现预后不良，略高于AIS患者的21.52%。对此，本研究就DWI-FLAIR不匹配的WUIS患者静脉溶栓不良预后的危险因素展开分析，发现高血压、糖尿病、高脂血症病史均为其危险因素。推测由以下3个因素引起：①在卒中发病后，高血压可加剧破坏血脑屏障，使脑水肿程度加深，而影响预后^［

13］；②糖尿病患者不仅受长期高血糖的影响，血管内皮细胞受损，加速血栓形成，且糖化血红蛋白与受体结合可激活凝血因子，引起血管收缩、血栓形成，使病情快速进展，甚至出现溶栓后再闭塞^{［参考文献 14-15}14-15］；③高脂血症则引起代谢紊乱，血小板黏附、聚集及舒张血管激素释放等异常，导致卒中后血栓形成加快，溶栓更为困难^{［参考文献 16-17}16-17］。因此，对于存在上述疾病史的WUIS患者，静脉溶栓后应注意监测溶栓疗效及安全性，并及时予以干预措施，以改善患者预后。此外，后循环梗死也是影响WUIS患者不良预后的危险因素。考虑可能与后循环梗死常累及脑干、小脑、丘脑、枕叶等组织，病情重且进展快，病情较为凶险，预后不良有关^{［参考文献 18

百度学术}18］。故WUIS患者静脉溶栓治疗后，临床还应注意梗死部位对预后的影响。

本研究为单中心回顾性分析，纳入样本量较小，且样本均来自本院病例，可能存在固有偏倚。因此，还需多中心研究的证实并扩展本文研究结果。

综上所述，在DWI-FLAIR不匹配的指导下，WUIS静脉溶栓治疗可获得与发病时间明确在4.5 h内的AIS患者相当的疗效及安全性，但高血压、糖尿病、高脂血症病史及后循环梗死仍是影响WUIS静脉溶栓预后的危险因素，临床诊疗中应重点关注。

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