摘要
分析2018年6月—2021年6月广东省中山市人民医院脑血管介入科应用LVIS治疗有完整随访资料的症状性大脑中动脉狭窄患者23例。记录手术成功率、并发症发生情况及支架内再狭窄情况,平均随访6~32个月。
23例患者均成功释放支架,术后1例出现远隔部位再灌注出血,经积极保守治疗后好转。1例出现支架内血栓,经抽吸血栓后稍好转。1例仍有短暂性脑缺血发作,造影复查发现支架内再狭窄,通过球囊扩张血管成形,效果良好。术前和术后的狭窄率及NIHSS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
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脑动脉粥样硬化性狭窄是导致急性缺血性脑卒中的一个主要因素,更是反复中风发作的一个危险因素。亚洲人群大约33%的缺血性脑卒中是因为血管狭窄引起
选取2018年6月—2021年6月广东省中山市人民医院脑血管介入科应用LVIS(Microvention美国)治疗有完整随访资料的症状性大脑中动脉M1段狭窄患者23例。其中,男14例,女9例;年龄41~73岁,平均53.8岁;随访时间6~32个月,平均13.9个月;合并高血压病史17例,糖尿病11例,高血脂9例,高同型半胱氨酸血症11例,冠心病6例。主要的临床表现有口角歪斜,癫痫发作,短暂性脑缺血发作,肢体乏力、麻木,言语功能障碍,认知功能障碍等。术前改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)评分0~2分,美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)评分0~9分。
入选标准:①有脑梗死或者短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)病史,术前经过规范的内科药物治疗仍反复脑梗死或者TIA者;②颅脑MRA或CTA提示大脑中动脉M1狭窄(狭窄率大于70%),并且缺血部位为相应大脑中动脉供血区;③相应的大脑中动脉供血区有低灌注表现;④患者及家属签署介入手术知情同意书。排除标准:①近6周内有大面积脑梗死病史,梗死面积大于1/3大脑中动脉供血区域;②30 d内发生过消化道出血、脑出血或出血性梗死,颅内动静脉畸形或颅内动脉瘤等;③严重心肺肝肾功能衰竭。
全身麻醉下经股动脉入路,使用改良Seldinger技术穿刺置入鞘管,全身肝素化100 u/kg,完成数字减影血管造影(DSA),测量大脑中动脉狭窄程度、狭窄长度、穿支血管的位置等,狭窄程度根据华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究(Warfarinaspirin symptomatic intracranial disease, WASID)中的方法测
术前口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d) 3~5 d,并进行血栓弹力图检测,根据血小板抑制率进行药物调整,血小板抑制率低于30%者,选用替格瑞洛(180 mg/d),分2次口服。术后继续口服阿司匹林和氯吡格雷(或者替格瑞洛)3个月后,改为长期口服阿司匹林或者氯吡格雷(或替格瑞洛)。术中根据情况使用替罗非
23例病例均成功释放LVIS,术后随访,有并发症2例(8.7%),再狭窄1例(4.3%)。1例患者在术后第8天出现轻微头痛,复查颅脑CT可见左侧额叶及枕叶脑出血(见
图1 左侧大脑中动脉狭窄LVIS成形术后左侧额叶、枕叶脑出血
a:术前正位造影可见左侧大脑中动脉狭窄; b:左侧大脑中动脉狭窄LVIS成形术后; c:复查颅脑CT平扫可见左侧额叶脑出血; d:左侧枕叶脑出血; e:术前脑灌注可见左侧大脑半球低灌注; f:术后6个月脑灌注成像可见明显改善。
图2 左侧大脑中狭窄LVIS成形术后支架内血栓形成
a:术前正位造影可见左侧大脑中动脉狭窄; b:左侧大脑中动脉狭窄LVIS成形术后; c:造影发现支架内血栓致闭塞; d:抽吸血栓后造影可见血流恢复; e:术前脑灌注可见左侧大脑半球低灌注; f:术后7个月脑灌注成像可见明显改善。
图3 左侧大脑中狭窄LVIS成形术后支架内狭窄
a:术前正位造影可见左侧大脑中动脉狭窄; b:左侧大脑中动脉狭窄LVIS成形术后; c:造影发现支架内再狭窄; d:球囊扩张后造影可见狭窄改善; e:术前脑灌注可见左侧大脑半球低灌注; f:术后6个月脑灌注成像可见明显改善。
术前和术后狭窄率及NIHSS评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),见
评价指标 | 术前 | 术后 | t值/P值 |
---|---|---|---|
狭窄率/% | 86.1±5.7 | 6.0±2.2 | 67.496/0.000 |
mRS评分 | 0.8±0.7 | 0.7±0.7 | 1.699/0.103 |
NIHSS评分 | 2.9±2.2 | 2.4±2.3 | 2.712/0.013 |
症状性大脑中动脉狭窄,药物治疗后仍有反复缺血性发作者,而且大脑中动脉狭窄导致穿支动脉脑梗死最为多见,也容易导致分水岭脑梗死和多发性脑梗
症状性大脑中动脉狭窄血管内支架成形术最常见并发症有支架内血栓、脑出血、急性脑梗死等。围手术期血压的严格控制,规范使用抗血小板药物,术中及术后替罗非班的使用一定程度上可以减少并发症的发生。李鑫
支架内再狭窄是衡量术后的一个重要指标,李鑫
综上所述,在临床中,严格筛选病例,对于症状性大脑中动脉狭窄患者,采用LVIS血管内治疗是安全有效的,可以一定程度上减少这部分患者再次卒中的发生率。但本研究病例样本量小,选择上可能有偏倚,仍需要大样本量、前瞻性研究。
参 考 文 献
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