摘要
选择2020年5月至2021年5月该院收治的脑梗死并发严重延髓麻痹患者70例,分为早期插管组(35例)和传统插管组(35例),插管后均予以丙泊酚,瑞芬太尼镇痛镇静。比较两组患者插管前及插管后的动脉血气分析指标;气管插管前病情危重程度及3个月时预后评价[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、改良Rankin评分量表(mRS)评分、洼田饮水试验评分、急性缺血性脑卒中相关肺炎评分(AIS⁃APS)];全身并发症(肺部感染、消化道出血、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭)的发生率;临床转归及预后:发病至插管时间,在ICU住院天数,长期无法拔管患者例数,可拔管患者插管至拔管天数。
两组患者插管后的动脉血气分析指标均有好转(P<0.05)。与传统插管组比较,早期插管组能减少肺部感染、消化道出血、急性心力衰竭发生率(P<0.05);肾功能衰竭有减少趋势,但无统计学差异(P>0.05)。与传统插管组比较,早期插管组,发病至插管时间更短(P<0.05);在ICU住院天数更短(P<0.05)。长期无法拔管患者例数两组差异无统计学意义(P>0.05);而可拔管患者插管至拔管时间,早期插管组更短(P<0.05)。3个月时,早期插管组预后较传统插管组好(NIHSS评分、GCS评分、mRS评分、洼田饮水试验评分、AIS⁃APS评分),均P<0.05)。
第三次中国死亡原因调查显示,脑血管疾病已经成为中国第一死亡疾病(超过了心血管疾病和恶性肿瘤),每年死亡人数超过200万,占死亡总数的22.45%。该病在我国的死亡率是欧美国家的4~5倍,是日本的3.5
本研究使用前瞻性随机对照方法,收集2020年5月至2021年5月我院收治的脑梗死合并严重延髓麻痹患者70例,使用随机数字法进行分组,分为传统气管插管组(35例)和早期气管插管组(35例)。传统气管插管组:男20例,女15例;年龄50~91岁,平均(63.01±9.54)岁。早期气管插管组:男18例,女17例;年龄44~89岁,平均(62.32±10.52)岁。
纳入标准:急性脑梗死并发严重延髓麻痹,洼田饮水试验≥3分。
排除标准:入院后进行血管再通治疗(静脉溶栓或者脑动脉机械取栓术)的急性脑梗死患者,该类患者闭塞的脑血管得到再通,缺血脑组织得到再灌注,病情得以快速恢复,延髓麻痹症状快速缓解,不适于本研究。
所有患者均知情,并签署知情同意书。
统计两组患者基线资料,包括:年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、抗栓药物使用史、发病时[美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)评分、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)评分、改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)评分、洼田饮水试验评分、急性缺血性卒中相关性肺炎评分(Acute Ischemic Stroke⁃Stroke associated pneumonia score, AIS⁃APS)评分];牛津郡社区卒中计划(Oxfordshire Community Stroke Project, OCSP)分型用于记录累及部位:腔隙性梗死(lacunar infarction, LACI)、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarction, PACI)、完全前循环梗死(total anterior circulation infarction, TACI)、后循环梗死(posterior circulation infarction, POCI)。
在传统插管时机进行经口气管插
出现下列相对较轻缺氧情况,进行早期经口气管插
插管前及插管后的动脉血气分析指标(动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧饱和度)。
比较两组患者气管插管前病情危重程度:NIHSS评分、GCS评分、mRS评分、洼田饮水试验评分、AIS⁃APS评分。
比较两组患者全身并发症(肺部感染、消化道出血、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭)的发生率。
比较两组患者临床转归及预后:发病至插管时间(h)、在ICU住院天数、长期无法拔管(3个月仍无条件拔除气管插管)患者例数、可拔管(3个月内能拔除气管插管)患者插管至拔管天数、3个月时病情严重程度(NIHSS评分、GCS评分、mRS评分、洼田饮水试验评分、AIS⁃APS评分)。
出现胸闷、咳嗽、咳痰等症状;听诊可闻肺部干、湿啰音,呼吸音有不同程度地减弱;伴有发热(体温37.5~40 ℃),血常规白细胞计数升高;痰培养病原菌阳性,X片或者CT可见肺部感染病灶,可诊断为肺部感染。如果并发肺部感染,予以加强抗感染,痰液细菌培养及药物敏感试验,指导使用抗生素,加强痰液引流。
患者出现呕吐咖啡样液体、胃管引流咖啡样液体、黑便、大便隐血阳性、血色素下降等情况,可诊断为消化道出血。如果并发消化道出血,则静脉泵入质子泵抑制剂及生长抑素,鼻饲去甲肾上腺素配制冰盐水溶液,经验性抗幽门螺杆菌治疗,减轻应激,如仍出血不止,则可考虑内镜下止血,腹部血管造影并介入栓塞出血动脉,甚至部分胃切除手术。如果出现失血性贫血,则需要输注红细胞,使血色素达到目标值70~90 g/L。
患者出现胸闷、呼吸困难、心音减弱、奔马律、心脏瓣膜杂音、心脏彩超射血分数下降、B型利钠肽(B⁃type natriuretic peptide, BNP)和N末端B型利钠肽原(N⁃terminal pro⁃B⁃type natriuretic peptide, NT⁃proBNP)升高,可以诊断为急性心力衰竭。如果出现急性心力衰竭,则予以加强氧疗,减少应激,减轻心脏负荷,强心、扩血管、利尿等纠正心衰治疗。
气管插管前:传统插管组PaO2 及SaO2低于早期插管组(P<0.05);两组PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。气管插管后:两组患者PaO2,PaCO2,SaO2差异无统计学意义(P>0.05)。见
气管插管前,传统插管组NIHSS评分、mRS评分、洼田饮水试验评分、AIS⁃APS评分高于早期插管组(P<0.05); GCS评分低于早期插管组(P<0.05)。见
早期插管组并发肺部感染、消化道出血、急性心力衰竭的发生率少于传统插管组(P<0.05);早期插管组并发急性肾功能衰竭有减少的趋势,但是差异无统计学意义(P>0.05)。见
与传统插管组比较,早期插管组发病至插管时间短(P<0.05);在ICU住院天数短(P<0.05);可拔管患者插管至拔管时间短(P<0.05)。长期无法拔管患者例数两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3个月时各项评分(NIHSS评分、GCS评分、mRS评分、洼田饮水试验评分、AIS⁃APS评分)早期插管组较传统插管组好,均P<0.05。见
脑梗死常并发延髓麻痹,而延髓麻痹是脑梗死后肺炎、营养不良的主要原因,也是增加脑梗死死亡率的一个重要危险因
早期气管插管联合镇痛镇静,因插管时机较早,气管插管前病情更轻,表现为动脉血气分析指标严重程度较轻,NIHSS评分较低,GCS评分较高, mRS评分较低,洼田饮水试验评分较低,AIS⁃APS评分较低。早期气管插管前更轻的病情利于病情转归及预后。
本研究观察了4个常见的并发症:肺部感染,消化道出血,急性心力衰竭,急性肾功能衰竭。
肺部感染:延髓麻痹表现为吞咽困难和咳嗽反射减弱症状,导致患者气管及咽部分泌物无法及时充分排出,导致肺部感
消化道出血:与卒中后应激,胃肠黏膜病变有
急性心力衰竭:5%脑卒中患者1周内发生心衰,卒中后发作急性心衰导致死亡率升
急性肾功能衰竭:脑梗死后并发急性肾衰的机制一直很少被研究。脑梗死患者广泛地发生动脉粥样硬化,肾动脉也有受累,一旦发生脑梗死,机体处于应激状态,血管活性物质分泌增加,肾细小动脉痉挛,脱水肾灌注减少等,导致发生急性肾功能衰
早期气管插管联合镇痛镇静,减轻气管插管前病情严重程度,缩短发病至气管插管时间,减少在ICU住院天数,缩短可拔管患者插管至拔管时间,利于病情转归及预后,在ICU住院时间较短,缩短插管至拔管时间,3个月时病情严重程度较轻。而可拔管患者例数,早期插管组少于传统插管组,有减少趋势,但无统计学差异,可能与研究例数较少相关。
早期插管组疗效优于传统插管组,考虑机制为及时解除气道阻塞,联合镇痛镇静,能减轻不良应激,减少全身并发症发生率,同时能减轻脑水肿,改善神经功能恢复。脑梗死缺血部位脑水肿是影响患者预后的重要因素,治疗比较棘手,其中,镇痛镇静是公认有效的治疗手段。镇痛镇静可以增强气管插管耐受性,减少脑耗氧,减低脑血流量,从而降低颅内压(intracranial pressure, ICP),优化脑灌注压(cerebral perfusion pressure, CPP)至50~60 mmHg,从而达到减轻脑水肿目
丙泊酚(2,6⁃异丙基苯酚)通过配基门控GABAA受体对神经递质GABA的抑制功能产生正向调制作用来产生其镇静或麻醉效应,是一种起效迅速(约30 s),短效的全身麻醉药,血脑平衡半衰期约为1~3 min,这与其麻醉的快速诱导有关。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂,主要与α⁃1⁃酸性糖蛋白结合,在组织和血液中被迅速水解,故起效快,维持时间
传统的渗透性利尿剂(甘露醇、甘油果糖等)治疗脑水肿,存在诸多不良反应,比如脑水肿反跳、脱水、肾衰竭、电解质紊乱、渗透压改变所致脱髓鞘
本研究发现,早期气管插管联合镇痛镇静,减轻气管插管前病情严重程度、缩短发病至气管插管时间、减少在ICU住院天数、缩短插管至拔管时间,利于病情转归及预后。减轻应激,减轻脑水肿,改善神经功能恢复,保护各器官,可能是重要机制。该方法简单有效,值得临床推广应用。
参 考 文 献
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